Эндоскопическая контактная наносекундная электроимпульсная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни.

Е.М. Тургунов, С.А. Жунусов, А.А. Саницкая

Г. Караганда

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространенных урологических заболеваний, и с каждым годом  эта распространенность прогрессивно увеличивается, что отражается на росте  числа пациентов с МКБ.  Достаточно посмотреть на цифры по Казахстану:  если в 2007 году количество  заболевших составляло 44, 5 человек  (на 10 000 населения), то в 2011 году это количество приблизилось к цифре 59.  В частности заболеваемость населения Карагандинской области  болезнями мочевыделительной системы  в 2014 году, зарегистрированных впервые  занимает первое место  после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей.

МКБ  посвящено большое количество трудов и статей различных авторов, и  существуют различные методы   лечения  этого заболевания.

Нередко МКБ приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства. Камни мочеточников в большинстве случаев нарушают уродинамику, что диктует необходимость срочного их удаления. До последнего времени в большинстве клиник при наличии камней мочеточника применялось открытое оперативное лечение  ( уретеролитотомия, цистолитотомия, пиелолитотомия, литоэкстракция), которое  имело длительный реабилитационный период и малую эффективность.  Это побудило к поиску  новых менее травматичных и эффективных методов лечения.

Поэтому в  последнее  время  для радикального удаления камней все чаще применяют наиболее эффективные  и безопасные методы  лечения мочекаменной болезни. Современные методы извлечения и разрушения урологических камней  включают в себя : контактную литотрипсию, когда происходит передача энергии к камню по специальному зонду вводимому в организм , подразделяющуюся на  лазерную, ультразвуковую, пневматическую, электрогидравлическую, электроимпульсную,   и дистанционную  литотрипсию.

 Дистанционная и контактная   уретеролитотрипсия стала приоритетным альтернативным методом лечения мочекаменной болезни, позволяющим сократить время операции, продолжительность послеоперационного периода , повысить эффективность  по сравнению с инвазивными методами оперативного вмешательства.

В следующей таблице приводятся характеристики методов разрушения урологических камней, их преимущества и недостатки:

С 2013 года в клиниках г. Караганды  для лечения  электроимпульсной литотрипсии  применяется

Прибор «Уролит», который прошел регистрацию в РФ и Казахстане. 

Механизм  работы прибора заключается в том,  что при воздействии электрического импульса наносекундной длительности с определенными характеристиками на твердое тело, погруженное в жидкость, электрический пробой развивается не по поверхности материала, а в его объеме. При этом энергия расходуется на разрушение материала, а не на образование ударной волны в жидкости.

Прибор имеет следующие технические характеристики.

При проведении литотрипсии необходимо обеспечение контакта между камнем и рабочим концом зонда. В зависимости от структуры камня, его размеров и расположения (мочевой пузырь, мочеточник или почка), на панели управления прибора устанавливаются подходящие параметры энергии, частоты и количества импульсов в пачке. Далее, с помощью педали либо кнопки на панели управления проводится процесс разрушения камня. Разрушение камня происходит c минимальным риском повреждения живой ткани.

Эффективность данного метода контактной литотрипсии при дроблении камней мочеточника увеличивается при фиксации конкремента в корзинке, входящей в комплект, что предотвращает вероятность миграции конкрементов в лоханку под воздействием ирригационной жидкости и образования «каменной дорожки».

С января 2013 года по настоящее время  урологическом отделении ГКБ г. Караганды  проводится исследование цель которого -  анализ результатов применения наносекундного электроимпульсного литотриптора в лечении  МКБ в сравнении с пневматическим литотриптором и традиционными операциями.

В исследовании приняли участие 355 больных, из них с МКБ -32, с локализацией конкрементов в лоханочно-мочеточниковом сегменте  (ЛМС)-35, в мочеточнике-231 и в мочевом пузыре 57. Средний возраст пациентов составил 53,2 ±9,8 лет, мужчин 203 и 152 женщины. Этим больным были  проведены различные виды операций по удалению камней: традиционным открытым методом – 185,  методом пневматической литотрипсии-103, наносекундной электроимпульсной литотрипсии-167.

Для оценки результатов   исследования были использованы следующие критерии:

-сроки госпитализации;

-продолжительность операции;

-наличие интра- и послеоперационных осложнений;

-выраженность болевого синдрома;

-длительность послеоперационного трансуретрального дренирования мочевого пузыря;

-экономическая эффективность метода.

После проведенных исследований нами были получены следующие результаты:

По срокам госпитализации  пациенты,  получившие традиционную операцию, находились в стационаре 8,3±2,8 суток, пациенты после пневматической ЛТ 4,6±1,1 суток и больные,  перенесшие электроимпульсную наносекундную ЛТ-4, 6 ±0,5 суток.

Сократилось и время  операции: традиционная операция длилась 72 мин, пневматическая литотрипсия 57 мин, электроимпульсная  наносекундная ЛТ-39  минут.

При проведении традиционных операций  у 2% пациентов была выявлены осложнения:  миграция конкрементов в ЧЛС, у 1% -нагноение раны,  при пневматической ЛТ  у 6%  пациентов наблюдалась миграция конкрементов, причем при  выполнении уретроскопии у 2-х пациентов произошла перфорация мочеточника. Эти пациенты были оперированы традиционным способом. При наносекундной электроимпульсной литотрипсии операция прошла без осложнений (100%).

Традиционно оперируемые пациенты  нуждались  в   обезболивающей терапии  и трансуретральном дренировании мочевого пузыря в течение 3-4 -х суток, тогда как пациентам   пневматической литотрипсией и наносекундной электроимпульсной литотрипсией было достаточно 1 суток обезболивающей терапии и  для трансуретрального дренирования.

Говоря об экономической эффективности применения  прибора  учитывались затраты на медикаментозное обеспечение пациентов в послеоперационном периоде, материалы, используемые при  КЛТ и скорость их расходования. При дроблении камней  диаметром 0,3 см  и более ресурса зонда хватало на 2-3 пациентов. В таких случаях мы применяли в первую очередь  пневматический литотриптор     для дезинтеграции камня, а  после фрагментации конкремента на мелкие  составляющие использовали  наносекундный электроимпульсный литотриптор. При дроблении камней мочеточника  1 зонда хватало на 10 пациентов.

Таким образом,  при использовании наносекундного  электроимпульсного литотриптора  достигается  наименьшее пребывание пациента в стационаре до 4, 6 суток,  сокращается время проведения операции  в среднем до 39 минут, отсутствуют послеоперационные осложнения, адекватное  обезболивание  требуется  только в первые сутки,  сокращается срок экспозиции уретрального катетера до 1 суток.  Сама операция  менее травматична  для окружающих тканей, по сравнению с другими методами контактной литотрипсии (гидравлическими, лазерными);

 камень в процессе разрушения не выскакивает из поля зрения оптики, так как энергия выходящего импульса небольшая;  процесс разрушения камня происходит за время, не превышающее несколько минут;  небольшие массогабаритные показатели; простота в использовании – доступен для практикующего врача-уролога, имеющего опыт эндоскопических операций, все эти критерии говорят о большой эффективности применения прибора  «Уролит»  при лечении МКБ.

Электроимпульсный литотриптор «Уролит», предназначен для эндоскопического лечения мочекаменной болезни, путем контактного разрушения камней, образующихся в мочевом пузыре, мочеточниках и почках.

Контактную электроимпульсную литотрипсию (ЭИЛТ) проводили с помощью электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М». Для фрагментации камней в мочевом пузыре использовали зонды с диаметром наконечника 4,8 Fr (1,6 мм) и длиной до 650 мм. Для фрагментации камней в мочеточнике применяли зонд с диаметром наконечника 3,6 Fr (1,2 мм) и длиной от 650 до 1200 мм. Зонд с диаметром наконечника 2,7 Fr (0,9 мм) и длиной от 650 до 1300 мм использовали для фрагментации камней в верхних отделах мочеточника и почке.

При работе с прибором «Уролит», врач вводит через рабочий канал эндоскопа гибкий зонд прибора и под визуальным контролем подводит его к камню, добиваясь контакта между камнем и рабочим концом зонда. В зависимости от вида камня и его размеров, устанавливается величина энергии в импульсе. Заданные в приборе величины энергии, частоты и длительности импульса делают прибор безопасным для врача и пациента, а процесс разрушения камня высокоэффективным. Благодаря небольшой энергии импульса, его малой длительности и выделению энергии внутри камня, эффективное разрушение происходит c минимальным риском повреждения живой ткани. В среднем, процесс непосредственного разрушения камня занимает несколько минут.