АКТУАЛЬНОСТЬ: Камни мочеточников в большинстве случаев нарушают уродина­мику, что диктует необходимость срочного их удаления. До последнего вре­мени в большинстве клиник при наличии камней мочеточника применялось открытое оперативное лечение, с внедрением дистанционной ударно-волно­вой литотрипсии появилась возможность неоперационного удаления камней мочеточников. Неинвазивность метода позволила расширить показания к его применению. Однако опыт часто показывает неэффективность этого метода при «вколоченных», рентгенонегативных и крупных камнях, фрагментация которых приводит к образованию длительно не отходящих «каменных доро­жек». Кроме того, сейчас многие исследователи находят изменения, проис­ходящие после воздействия ударной волны на стенку мочеточника и окру­жающие ткани, что заставляет в большинстве случаев приме­нять альтерна­тивные методы удаления камней мочеточника. Контактная уретеролитот­рип­сия может стать приоритетным альтернативным методом лечения мочека­менной бо­лезни.

ЦЕЛЬ: В клинической практике определить  эффективность контактной электроимпульсной литотрипсии. Изучить в эксперименте степень повреждения и сроки восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника после воздействия на неё  электрического импульса.

          В урологическом отделении клиник Томского военно-медицинского института кон­тактная уретеролитотрипсия за последние 2 года выполнена 68 больным в возрасте от 22 до 78 лет (26 мужчин и 42 женщин). Конкременты имели размеры от 5 до 12 мм, распола­гаясь в верхней (12), средней (33), нижней третях мочеточника (16) и мочевом пузыре (7). Нами использовалась ап­паратура: регидный уре­теропиелоскоп (R. Wolf 8,5-11,5 Fr), контактный электроимпульсный литотриптор «МедЛайн». Преимущества данного прибора по сравнению с другими литотрипторами состоят в следующем:

-отсутствие ограничений по твёрдости камней; наличие тонкого гибкого зонда;

-более высокая безопасность для пациента по сравне­нию с лазерной или электро-гидравлической литотрипсией; возможность для проведения операций по лечению МКБ;

-разрушение 80 % камней происходит за время, не превышающее несколько минут;

-возможность точ­ного регулирования энергии, передаваемой зондом к камню;

-небольшие мас­согабаритные показатели, делающие литотриптор переносным;

-литотриптор прост в обслуживании, любой практикующий врач уролог может работать с прибором без специальной подготовки;

-кроме того, прибор электробезопасен для врача и пациента.

Показанием для контактной уретеролитотрипсии являлось: наличие крупных кам­ней мочеточников (более 0,5 см), а также длительно стоящие, «вколоченные» камни, ко­торые ухудшают функцию почек и нарушают уро­динамику; неэффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточников (1-2 се­анса); наличие «каменных дорожек» после ударноволновой литотрипсии; неудач­ные попытки уретеролитоэкстракции.Литотрипсия проводилась в условиях операционной под спинальной анесте­зией. С целью предотвращения образования «каменной дорожки» и миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику конкремент за­хватывался в корзинку, затем к нему подводился зонд литотриптора и прово­дилась литотрипсия. У 64 больных достигнута полная дезинтеграция камня, 2 пациентам с камнями мочевого пузыря пришлось прибегнуть к механической литотрипсии, в связи с частичным разрушением камня из-за его высокой прочности, лишь 2 пациентам в связи с перфорацией мочеточника вы­полнена экстренная уретеролитотомия с установлением стента в мочеточник. У 58,7% пациентов был установлен временный стент, который был позже удален, и у 36,5% па­циентов была диагностирована временная макрогематурия, которая в 90% случаев прекращалась в течение 24 часов без проведения гемостатической терапии. Мы не на­блюдали в послеоперационном периоде обострения пие­лонефрита ни в одном случае, но с целью профилактики до и после литот­рипсии назначали короткие курсы противовоспали­тельной терапии. В неос­ложнённых случаях литотрипсия занимала по времени 20 – 30 минут. Шесть­десят процентов пациентов были выписаны в течение 3 дней после проце­дуры, в то время как оставшиеся 40% были выписаны в пределах пяти дней. Уменьшение койко-дня приводит к экономии медикаментозных средств и расходных материалов.

Противопоказанием к контактной литотрипсии служили: стриктуры мочеточника ниже рас­положения камня (2); заболевания позвоночника, не позволяющие провести укладку пациента в кресле (1).

Изучен химический состав камней: 29,7% составили ураты, 47,2% - оксалаты, 22,4% - фосфаты, 0,7% - цистиновые камни. Камни разного состава различались по внешнему виду и прочности. Фосфатные камни обычно неправильной формы, поверхность их шероховатая, цвет камней от серого до белого, твёрдость их невысокая, камни легко разрушаются. Оксалатные камни имеют шероховатую поверхность, цвет их обычно тёмно-коричневый, они сравнительно неплохо подвергаются разрушению. Уратные камни большей частью шаровидные, обычно гладкие, цвет их от жёлто-серого до тёмно-красно-коричневого, они наиболее плотные и тяжело подвергаются дроблению.

Для изучения изменений слизистой мочевого пузыря и мочеточника от воздействия импульса для литотрипсии брались животные – половозрелые беспородные собаки. Воздействовали на слизистую непосредственным кон­тактом электрода с различными значениями энергии в импульсе. Забор мате­риала проводили в различные сроки: сразу после воздействия, через сутки, через 14 суток,  через 1 месяц, через 3 месяца,  через 6 месяцев, через год. Исследование проводилось на микроскопе «Micros» (Австрия), увеличение 300 и 600, окраска эозин-гематоксилин. На материале, взятом сразу после воздействия разряда на слизистую четко видны  изменения слизистой в зависимости от величины энергии в им­пульсе, через сутки после воздействия видно увеличение гематомы и отека по сравнению с изменениями слизистой после непосредственного воздейст­вия. На гистологических срезах через 6 суток видны участки отторжения слизистой и восстановление молодыми клетками ее целостности, уменьше­ние отека и разряжение гематомы. Через 14 суток после воздействия разряда на слизистую четко видны  изменения слизистой в виде дистрофии эпителия, отёка окружающих тканей, слабой лимфогистиоцитарной инфильтрации.  На материале, взятом через 1 месяц после воздействия видно начало формиро­вания рыхлой соединительной ткани, уменьшение отёка. На гистологических срезах через 3 месяца видна оформленная соединительная ткань. Однако данные изменения ни в одном случае не привели к развитию стеноза и не влияли на уродинамику. Через 6 ме­сяцев – полное восстановление слизистой оболочки, в месте воздействия им­пульса с максимальными значениями энергии участки соединительной ткани.

ВЫВОДЫ:

1.Применение контактной электро-импульсной литот­рипсии по результатам эксперимента является менее травматичным для ок­ружающих тканей способом, по сравнению с другими методами контактной литотрипсии.

2. При оценке эффективности отмечено значительное уменьше­ние койко-дня, эконо­мии ме­дикаментозных средств и расходных материалов.  

3. Использование данного метода контакт­ной литотрипсии позволяет увеличить эффективность контактного дробления камней мо­четочника за счёт фиксации конкремента в корзинке, что предотвращает веро­ятность ми­грации конкре­ментов в лоханку под воздействием ирригационной жидкости и образова­ния «каменной дорожки», кроме того значительно сокращается время операции и время пребывания пациента в стационаре.