Вернуться |
А.В. Арсеньев, А.В. Петлин, В.Я. Афонин
Томский военно-медицинский институт, СГМУ, г. Томск, Россия
АКТУАЛЬНОСТЬ: Камни мочеточников в большинстве случаев нарушают уродинамику, что диктует необходимость срочного их удаления. До последнего времени в большинстве клиник при наличии камней мочеточника применялось открытое оперативное лечение, с внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии появилась возможность неоперационного удаления камней мочеточников. Неинвазивность метода позволила расширить показания к его применению. Однако опыт часто показывает неэффективность этого метода при «вколоченных», рентгенонегативных и крупных камнях, фрагментация которых приводит к образованию длительно не отходящих «каменных дорожек». Кроме того, сейчас многие исследователи находят изменения, происходящие после воздействия ударной волны на стенку мочеточника и окружающие ткани, что заставляет в большинстве случаев применять альтернативные методы удаления камней мочеточника. Контактная уретеролитотрипсия может стать приоритетным альтернативным методом лечения мочекаменной болезни.
ЦЕЛЬ: В клинической практике определить эффективность контактной электроимпульсной литотрипсии. Изучить в эксперименте степень повреждения и сроки восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника после воздействия на неё электрического импульса.
В урологическом отделении клиник Томского военно-медицинского института контактная уретеролитотрипсия за последние 2 года выполнена 68 больным в возрасте от 22 до 78 лет (26 мужчин и 42 женщин). Конкременты имели размеры от 5 до 12 мм, располагаясь в верхней (12), средней (33), нижней третях мочеточника (16) и мочевом пузыре (7). Нами использовалась аппаратура: регидный уретеропиелоскоп (R. Wolf 8,5-11,5 Fr), контактный электроимпульсный литотриптор «МедЛайн». Преимущества данного прибора по сравнению с другими литотрипторами состоят в следующем:
-отсутствие ограничений по твёрдости камней; наличие тонкого гибкого зонда;
-более высокая безопасность для пациента по сравнению с лазерной или электро-гидравлической литотрипсией; возможность для проведения операций по лечению МКБ;
-разрушение 80 % камней происходит за время, не превышающее несколько минут;
-возможность точного регулирования энергии, передаваемой зондом к камню;
-небольшие массогабаритные показатели, делающие литотриптор переносным;
-литотриптор прост в обслуживании, любой практикующий врач уролог может работать с прибором без специальной подготовки;
-кроме того, прибор электробезопасен для врача и пациента.
Показанием для контактной уретеролитотрипсии являлось: наличие крупных камней мочеточников (более 0,5 см), а также длительно стоящие, «вколоченные» камни, которые ухудшают функцию почек и нарушают уродинамику; неэффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточников (1-2 сеанса); наличие «каменных дорожек» после ударноволновой литотрипсии; неудачные попытки уретеролитоэкстракции.Литотрипсия проводилась в условиях операционной под спинальной анестезией. С целью предотвращения образования «каменной дорожки» и миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику конкремент захватывался в корзинку, затем к нему подводился зонд литотриптора и проводилась литотрипсия. У 64 больных достигнута полная дезинтеграция камня, 2 пациентам с камнями мочевого пузыря пришлось прибегнуть к механической литотрипсии, в связи с частичным разрушением камня из-за его высокой прочности, лишь 2 пациентам в связи с перфорацией мочеточника выполнена экстренная уретеролитотомия с установлением стента в мочеточник. У 58,7% пациентов был установлен временный стент, который был позже удален, и у 36,5% пациентов была диагностирована временная макрогематурия, которая в 90% случаев прекращалась в течение 24 часов без проведения гемостатической терапии. Мы не наблюдали в послеоперационном периоде обострения пиелонефрита ни в одном случае, но с целью профилактики до и после литотрипсии назначали короткие курсы противовоспалительной терапии. В неосложнённых случаях литотрипсия занимала по времени 20 – 30 минут. Шестьдесят процентов пациентов были выписаны в течение 3 дней после процедуры, в то время как оставшиеся 40% были выписаны в пределах пяти дней. Уменьшение койко-дня приводит к экономии медикаментозных средств и расходных материалов.
Противопоказанием к контактной литотрипсии служили: стриктуры мочеточника ниже расположения камня (2); заболевания позвоночника, не позволяющие провести укладку пациента в кресле (1).
Изучен химический состав камней: 29,7% составили ураты, 47,2% - оксалаты, 22,4% - фосфаты, 0,7% - цистиновые камни. Камни разного состава различались по внешнему виду и прочности. Фосфатные камни обычно неправильной формы, поверхность их шероховатая, цвет камней от серого до белого, твёрдость их невысокая, камни легко разрушаются. Оксалатные камни имеют шероховатую поверхность, цвет их обычно тёмно-коричневый, они сравнительно неплохо подвергаются разрушению. Уратные камни большей частью шаровидные, обычно гладкие, цвет их от жёлто-серого до тёмно-красно-коричневого, они наиболее плотные и тяжело подвергаются дроблению.
Для изучения изменений слизистой мочевого пузыря и мочеточника от воздействия импульса для литотрипсии брались животные – половозрелые беспородные собаки. Воздействовали на слизистую непосредственным контактом электрода с различными значениями энергии в импульсе. Забор материала проводили в различные сроки: сразу после воздействия, через сутки, через 14 суток, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев, через год. Исследование проводилось на микроскопе «Micros» (Австрия), увеличение 300 и 600, окраска эозин-гематоксилин. На материале, взятом сразу после воздействия разряда на слизистую четко видны изменения слизистой в зависимости от величины энергии в импульсе, через сутки после воздействия видно увеличение гематомы и отека по сравнению с изменениями слизистой после непосредственного воздействия. На гистологических срезах через 6 суток видны участки отторжения слизистой и восстановление молодыми клетками ее целостности, уменьшение отека и разряжение гематомы. Через 14 суток после воздействия разряда на слизистую четко видны изменения слизистой в виде дистрофии эпителия, отёка окружающих тканей, слабой лимфогистиоцитарной инфильтрации. На материале, взятом через 1 месяц после воздействия видно начало формирования рыхлой соединительной ткани, уменьшение отёка. На гистологических срезах через 3 месяца видна оформленная соединительная ткань. Однако данные изменения ни в одном случае не привели к развитию стеноза и не влияли на уродинамику. Через 6 месяцев – полное восстановление слизистой оболочки, в месте воздействия импульса с максимальными значениями энергии участки соединительной ткани.
ВЫВОДЫ:
1.Применение контактной электро-импульсной литотрипсии по результатам эксперимента является менее травматичным для окружающих тканей способом, по сравнению с другими методами контактной литотрипсии.
2. При оценке эффективности отмечено значительное уменьшение койко-дня, экономии медикаментозных средств и расходных материалов.
3. Использование данного метода контактной литотрипсии позволяет увеличить эффективность контактного дробления камней мочеточника за счёт фиксации конкремента в корзинке, что предотвращает вероятность миграции конкрементов в лоханку под воздействием ирригационной жидкости и образования «каменной дорожки», кроме того значительно сокращается время операции и время пребывания пациента в стационаре.
Вернуться