* - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образо-вания Сибирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава), кафедра урологии, г. Томск
** - отделение урологии медико-санитарной части №2, г. Томск

В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ), составляя в среднем по Рос-сии 34,2% от всех урологических заболеваний, занимает второе место в их структуре (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И., 2002, Дзеранов Н.К., Байбарин К.А., Ка-заченко А.В., 2006) [1, 2]. Нередко МКБ приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства. В последнее десятилетие для радикального удаления камней все чаще применяют контактные эндоурологические методы лечения, позволяющие сократить время операции, продолжительность послеоперационного периода и снизить периоперационный риск по сравнению с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и откры-той литотомией [3, 4, 5, 6].
Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для контактной литот-рипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на меха-нические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные [7, 8, 9, 10]. Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравличе-ский [7, 9]. Кроме того, электрогидравлический и лазерный литотриптеры снабжены гибкими тонкими зондами диаметром 0,66 – 0,825 мм [10], которые можно вводить че-рез рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни любого отдела мочеточника, лоханки и чашечек [8, 11]. Однако электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) чаще других вызывает развитие осложнений, поскольку для эффективного дроб-ления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество им-пульсов. В 17,6% случаев это заканчивается перфорацией мочеточника [5]. Лазерная литотрипсия (ЛазЛТ) более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость [9]. Пневматическую литотрипсию (ПНЛТ) считают «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако, из-за жестких зондов большого диа-метра пневматическая и ультразвуковая литотрипсия (УЗЛТ) имеют ограничения при дроблении камней в проксимальных отделах мочевыводящих путей [5].
Таким образом, существует необходимость разработки и внедрения в клиниче-скую практику такого метода КЛТ, который бы сочетал в себе высокую эффективность дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта при максималь-ной безопасности метода. Сотрудниками лаборатории Института физики прочности и материаловедения Томского научного центра СО РАН был разработан способ электро-импульсного дробления камня, суть которого заключается в подаче электрического импульса длительностью ~ 102…103 наносекунд непосредственно на камень [12].
Целью исследования явилась разработка методики контактной электроим-пульсной литотрипсии с оценкой его эффективности и безопасности у больных с раз-личной локализацией мочевых камней.

Материалы и методы исследования
В исследование включено 146 больных (средний возраст 4816 лет, диапазон возраста 19-88 лет) с камнями лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), мочеточ-ника или мочевого пузыря, подписавших информированное согласие на исследование. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи с почечной коликой (124 больных (85%)) либо в плановом порядке (22 больных (15%)).
Все пациенты в зависимости от локализации у них камня были распределены на 3 группы. Первую группу составили 10 (7%) больных с камнями ЛМС, вторую, са-мую многочисленную группу – 124 (85%) больных с камнями мочеточников, третью – 12 (8%) больных с камнями мочевого пузыря. Критериями включения больных в ис-следование было наличие:
- камня лоханочно-мочеточникового сегмента, любых отделов мо-четочника ≤6 мм, вызывающего рецидивирующую почечную колику, нарушение уродинамики, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению на фоне камнеизгоняющей терапии и/или подвергнутого неудачной попытке уретероли-тоэкстракции и/или ДЛТ (1-2 сеанса);
- камня лоханочно-мочеточникового сегмента, любых отделов мо-четочника >6 мм, вызывающего почечную колику и нарушение уродинамики;
- длительно стоящего камня мочеточника любых размеров, не вызы-вающего почечной колики, но ухудшающего функцию почки и нарушающего уродинамику;
- наличие «каменных дорожек» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии;
- камня мочевого пузыря любого размера, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению.
Структура соответствия больных I и II групп критериям включения в исследо-вание представлена в таблице 1.
В исследование не включали пациентов, имеющих:
- стриктуры мочевых путей дистальнее расположения камня;
- заболевания позвоночника и таза, не позволяющие провести ук-ладку пациента в кресле.
- тяжелое общее состояние по основному или сопутствующим забо-леваниям, не позволяющее проведение операции и/или наркоза.
У 122 (84%) больных, включенных в исследование, течение заболевания было неосложненным, 24 (16%) больных имели осложнения МКБ (табл. 2). До ЭИЛТ 79 больным проводили лечебные мероприятия, оказавшиеся неэффективными: 66 (45%) больным назначали камнеизгоняющую терапию, 4 (3%) – выполняли литоэкстракцию, 5 (3,5%) – дистанционную литотрипсию, 2 (1%) – катетеризацию мочеточника моче-точниковым катетером, 2 (1%) – стентирование мочеточника. Купирование почечной колики и дальнейшую спазмолитическую терапию проводили 67 больным МКБ до ЭИЛТ.
Всем больным выполняли: сбор жалоб, анамнеза; физикальное исследование; исследование общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа свертывающей системы крови; бактериологический посев мочи; ультра-звуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря в В-режиме, экскретор-ную урографию, по показаниям при рентгенонеконтрастных камнях мочеточника – ретроградную пневмоуретеропиелографию.
Контактную ЭИЛТ проводили с помощью электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М», разработанного Lithotech Medical (Израиль) при участии сотрудников ТНЦ ООО «МедЛайн» (Российская Федерация). Для фрагментации камней в мочевом пузыре использовали зонды с диаметром наконечника 5,4 Fr (1,7 мм) и длиной до 650 мм. Для фрагментации камней в мочеточнике применяли зонд с диаметром наконечни-ка 3,6 Fr (1,1 мм) и длиной от 650 до 1300 мм. Зонд с диаметром наконечника 1,9 Fr (0,6 мм) и длину от 650 до 1300 мм использовали для фрагментации камней в верхних отде-лах мочеточников и почках.
Подготовку больного к ЭИЛТ осуществляли по общим правилам подготовки к эндоскопическим операциям. Дробление проводили под внутривенным наркозом, спи-номозговой или перидуральной анестезией. После введения уретеропиелоскопа (7,5-11,5 Fr) и обнаружения камня устанавливали фильтр или захватывали конкремент в корзинку с целью предотвращения миграции камня или его фрагментов вверх по моче-точнику. Затем через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем к камню подводили зонд литотриптера, добиваясь контакта между камнем и рабочим концом зонда. В зависимости от вида камня и его размеров на панели управления прибора ус-танавливали величину энергии в импульсе, частоту и количество импульсов в пачке. После установки параметров работы прибора педалью включали режим генерации им-пульсов и проводили фрагментацию камня. Разрушение происходило за счет возникно-вения электрического импульса внутри камня при прямом контакте гибкого зонда с ним. Электроимпульсную литотрипсию камня мочеточника заканчивали установкой мочеточникового катетера или стента на 2-5 суток.
После ЭИЛТ проводили контролируемое наблюдение за больными в течение 1 месяца. Это позволяло оценить частоту возникших осложнений, качество и сроки реа-билитации после ЭИЛТ. У пациентов, выписанных из стационара на 7, 14 и 30 день по-сле ЭИЛТ, проводили опрос по телефону. При наличии жалоб больных приглашали на контрольный осмотр.
Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биологической и медицинской статистики с использованием программы "STATISTICA for Windows", версия 6.0 (StatSoft Inc., США). Полученные данные представляли в виде средних вели-чин и их стандартных отклонений – M. Дихотомические и порядковые качественные данные выражали в виде частот (n) и долей (%). Достоверность межгрупповых разли-чий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента, достоверность ди-намики показателей – при помощи парного критерия t. В случае множественного меж-группового сравнения применяли дисперсионный анализ. Достоверность различий рас-пределений признаков оценивали с помощью критерия согласия 2, 2 с поправкой Йетса, точного критерия Фишера. Различия величин оценивали как достоверные при уровне p0,05 [13].

Результаты и обсуждение
Размеры конкрементов в I и II группах представлены в таблице 3. В III группе в среднем размер камней составил 17,8±9,7 мм (от 12 до 35 мм). Наибольший макси-мальный размер имели конкременты мочевого пузыря, наименьший – дистального от-дела мочеточника.
Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 6538 минут. У 144 (98%) больных ЭИЛТ сопровождали литоэкстракцией. Достоверно более низкая энер-гия в импульсе требовалась для дробления конкрементов ЛМС, чем конкрементов мо-четочника и мочевого пузыря (табл. 4), вероятно, в связи с более низкой твердостью камней ЛМС в нашем исследовании. Во II и III группах значения энергии в импульсе при ЭИЛТ были сопоставимы, однако количество импульсов, необходимых для дест-рукции конкрементов мочевого пузыря, было достоверно больше, чем мочеточника (9657 против 2531, соответственно, p<0,01), причем в мочеточнике применяли толь-ко одиночные либо парные импульсы, а в мочевом пузыре – серийные. Большое коли-чество импульсов при ЭИЛТ и высокая кратность их повторения в III группе были обу-словлены, прежде всего, более крупными размерами конкрементов мочевого пузыря (табл. 3,4). Мы попытались разработать оптимальные параметры ЭИЛТ для первона-чального воздействия на камни, локализующиеся в разных отделах мочевых путей. Так, в ЛМС дробление конкрементов следует проводить, начиная с энергии в импульсе 0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,6 Дж, а для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или серийными импульсами с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж.
Суммарная эффективность контактного электроимпульсного дробления кон-крементов у больных МКБ составила 96%, при этом полная деструкция конкремента была достигнута во время первой ЭИЛТ в 92,5% случаев, во время повторной ЭИЛТ еще в 3,5% случаях, и только в 4% случаев дробление было частичным. Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря, причем полная деструкция конкремента при проксимальных кон-крементах, а именно, конкрементах ЛМС, была получена в 100% случаев, верхней тре-ти мочеточника – в 91% и средней трети – в 100% случаев. Конкременты подобной ло-кализации ранее были доступны дроблению только с помощью ЭГЛ, ЛазЛТ, частично ПНЛТ и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [14, 15]. По данным ранее опубликованных исследований частота разрушения камней при проксимальном их расположении в мо-четочнике с помощью других методов КЛТ (суммарно ПНЛТ + ЭГЛ + ЛазЛТ) и ДЛТ была ниже, чем мы получили при ЭИЛТ (82% для КЛТ, 75% для ДЛТ и 91% для ЭИЛТ) [16, 17, 18]. Это позволило расценить ЭИЛТ как высокоэффективный метод лечения проксимальных конкрементов мочеточника, близкий по эффективности к ЛазЛТ (эф-фективность ЛазЛТ, по данным разных авторов, равна 88-97%) [11].
Частота деструкции дистальных камней мочеточника при ЭИЛТ составила 95%. Это сопоставимо с суммарной эффективностью всех методов КЛТ при камнях по-добной локализации (эффективность 95%) [19] и значительно превзошла эффектив-ность ДЛТ (78%) [20]. Это позволило считать ЭИЛТ методом, не уступающим по эф-фективности другим методам КЛТ при лечении дистальных камней мочеточника. По-добное утверждение применимо и для конкрементов мочевого пузыря, которые были разрушены нами с помощью ЭИЛТ в 100% случаев.
Продемонстрировав идентичную эффективность ЭИЛТ и ЛазЛТ, мы решили сравнить количество импульсов, необходимое для деструкции конкремента при обоих способах лечения, и, соответственно, продолжительность операции и наркоза, пользу-ясь собственными данными и результатами недавно опубликованных исследований, посвященных ЛазЛТ [21]. По данным Lam J.S. et al., выполнивших ЛазЛТ у 106 боль-ных с разной локализацией конкремента в мочевых путях, у 20% камень разрушался после нанесения 200-500 импульсов, у 75% – 500-1500 импульсов, а у 5% больных – >3000 импульсов [21]. В нашем исследовании для деструкции камней ЛМС в среднем было достаточно 307 импульсов, верхней, средней и нижней трети мочеточника – 7148, 4017 и 815 импульсов, соответственно, мочевого пузыря – 9657 импульсов. При этом ни у одного больного не было выполнено более 150 импульсов.
Однако клиническая эффективность нового метода не имеет самостоятельного значения без его клинической безопасности. При выполнении ЭИЛТ у 11 (8,2%) боль-ных с камнями ЛМС и мочеточника отмечены интраоперационные осложнения: пер-форация мочеточника – у 4 (3%) и миграция конкремента в почку – у 7 (5,2%) больных.
Перфорация мочеточника в нашем исследовании произошла у 2 больных в верхней трети мочеточника и у 2 – в нижней трети. Все пациенты имели осложненное течение МКБ (уретерит), нахождение камня в мочеточнике до ЭИЛТ в течение 6-9 су-ток, размеры камня более 8 мм, что потребовало длительного дробления и манипули-рования ригидным уретероскопом в зоне отечной, рыхлой стенки мочеточника, что и привело к ее перфорации. Этим больным прервали начатое эндоскопическое вмеша-тельство и трем выполнили открытую операцию – уретеролитотомию, и еще одному установили стент с последующей повторной успешной ЭИЛТ. На частоту перфораций мочеточника мог повлиять и небольшой опыт применения нами ЭИЛТ на начальном этапе работы, поскольку у последних 40 больных, включенных в исследование, случаев перфорации мочеточника не было.
В 7 случаях (5,2%) произошла миграция конкремента в почку. Миграция кон-кремента была более характерна для больных с высоким расположением конкремента: в верхней трети мочеточника – 5 пациентов, средняя треть – 1 и нижняя треть – 1 паци-ент. Больным с мигрировавшим конкрементом заканчивали операцию ЭИЛТ и прово-дили динамическое наблюдение за течением заболевания.
В нашем исследовании в день проведения ЭИЛТ у 23 (16%) больных зарегист-рированы эпизоды макрогематурии, которые купировались самопроизвольно без на-значения гемостатической терапии в течение нескольких часов у всех больных. Мы расцениваем данное явление не столько как осложнение ЭИЛТ, но в большей степени как следствие эндоскопической манипуляции.
Интраоперационных осложнений в третьей группе пациентов не было.
В раннем послеоперационном периоде всего, во всех группах, возникли сле-дующие осложнения: рецидив почечной колики – 15 (10,3%) случаев, острый пиело-нефрит – 2 (1,4%), обострение хронического пиелонефрита – 8 (5,5%), обострение хро-нического цистита – 2 (1,4%), острая задержка мочи – 1 (0,7%) случаев.
Несмотря на то, что электроимпульсную КЛТ в большинстве случаев заканчи-вали удалением всех видимых фрагментов камней, самостоятельное отхождение мел-ких фрагментов конкрементов в послеоперационном периоде зафиксировано у 37 (25,3%) больных. В 24 случаях отхождение фрагментов происходило спонтанно и не требовало дополнительных вмешательств. В 15 (10,3% от всех больных) случаях выход фрагментов провоцировал рецидив почечной колики и потребовал вмешательства: уре-тероскопии с литоэкстракцией (в 8 (5,4%) случаях) либо повторной ЭИЛТ фрагментов конкрементов (в 7 (4,8%) случаях) с последующим стентированием мочеточника. Дос-товерных различий по частоте рецидива колики в послеоперационном периоде между I и II группами не выявлено, однако имелась тенденция к более частому возобновлению симптомов у больных с исходным расположением конкрементов в ЛМС и верхней тре-ти мочеточника.
Острый пиелонефрит развился у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде, что потребовало в одном случае консервативного лечения, а в другом, в связи с образованием карбункулов почки, срочного открытого оперативного вмешательства. Терапию 8 пациентов с обострением хронического пиелонефрита проводили стандарт-ными средствами с контролем выделительной функции оперированной почки.
Ранним послеоперационным осложнением в III группе было обострение хро-нического цистита (2 случая (1,4% от всех больных)), обусловленного, возможно, большей травматичностью слизистой мочевого пузыря в связи с большим количеством импульсов при ЭИЛТ и продолжительностью операции вследствие исходно больших размеров конкрементов (28 и 35 мм, соответственно). Больным III группы с обострени-ем хронического цистита проводили антибактериальную и противовоспалительную те-рапию.
У 1 (0,7%) больного III группы возникла острая задержка мочи из-за вклинива-ния крупного фрагмента камня в шейку мочевого пузыря. Это потребовало повторной уретроскопии и ЭИЛТ фрагмента камня.
Отдаленных послеоперационных осложнений в течение года наблюдения не-было.
Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре в группах со-ставила от 11,87,6 (I группа) до 8,05,2 (III группа) дней, что значительно меньше, чем после проведения открытой литотомии [14, 22]. Доля больных МКБ, выписанных из стационара на 3 сутки после ЭИЛТ составила 46%, на 5 сутки – еще 30% больных.
Заключение.
1) Контактная электроимпульсная литотрипсия является эффектив-ным методом фрагментации уроконкрементов, позволяющая достичь положи-тельного результата в 96% случаев.
2) Электроимпульсное дробление конкрементов ЛМС следует прово-дить, начиная с энергии в импульсе 0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,6 Дж, для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или групповыми импульсами с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж.
3) ЭИЛТ является сравнительно безопасным методом лечения, вызы-вая интраоперационные осложнения в 8,2% случаев.
4) Риск интраоперационных осложнений при ЭИЛТ возрастает при дроблении камней более 8 мм, длительно стоящих конкрементов мочеточника, осложненных уретеритом.